第11章

上焦篇

凡是温病，一般都从上焦开始

风温温热温疫温毒冬温

【读经先知】吴鞠通认为温病的病理可以用三焦的阶段变化来概括。所以他把一切温病都分别按三焦来论述。本篇介绍上焦温病的病理变化和临床特征。凡温病的病变部位在上焦。属心肺病证的内容。均在此篇中讨论。

【原文】

温病者：有风温、有温热、有温疫、有温毒、有暑温、有湿温、有秋燥、有冬温、有温疟。

【原文解说】

此九条，见于王叔和《伤寒例》中居多，叔和又牵引《难经》

之文以神其说。按时推病，实有是证，叔和治病时，亦实遇是证。但叔和不能别立治法，而叙于《伤寒例》中，实属蒙混，以《伤寒论》为治外感之妙法，遂将一切外感悉收入《伤寒例》中，而悉以治伤寒之法治之。后人亦不能打破此关，因仍苟简，千余年来，贻患无穷，皆叔和之作俑，无怪见驳于方有执、喻嘉言诸公也。然诸公虽驳叔和，亦未曾另立方法，喻氏虽立治法，仍不能脱却伤寒圈子，弊与叔和无二，以致后人无所遵依。本论详加考核，准古酌今，细立治法，除伤寒宗仲景法外，俾四时杂感，朗若列眉；未始非叔和有以肇其端，东垣、河间、安道、又可、嘉言、天士宏其议，而瑭得以善其后也。

风温者，初春阳气始开，厥阴行令，风夹温也。温热者，春末夏初，阳气弛张，温盛为热也。温疫者，厉气流行，多兼秽浊，家家如是，若役使然也。温毒者，诸温夹毒，秽浊太甚也。暑温者，正夏之时，暑病之偏于热者出。湿温者，长夏初秋，湿中生热，即暑病之偏于湿者也。秋燥者，秋金燥烈之气也。冬温者，冬应寒而反温，阳不潜藏，民病温也。温疟者，阴气先伤，又因于暑，阳气独发也。

按诸家论温，有顾此失彼之病，故是编首揭诸温之大纲，而名其书曰《温病条辨》。

【译文】

温病包括风温、温热、温疫、温毒、暑温、湿温、秋燥、冬温、温疟。

【译文解说】

这九种温病的名称，在晋代王叔和的《伤寒例》中大多都有记载，他并且引用了《难经》的原文，来证实自己理论的神圣和正确。如果按时令季节来推测，确实有这些病种，王叔和在临床实践中也的确遇到过这些病证。但在《伤寒例》中，关于这些病的治疗，他没有离开伤寒的观点制定其治法，这样就造成了混乱。王叔和认为《伤寒论》的治法，是治一切外感病最好的方法，于是将所有的外感病统统收集到《伤寒例》这本书中，全都按治伤寒的方法进行治疗。后世的医家因循守旧，也没能改变这种观点。一千多年来，留下了无穷的祸患，这些都是王叔和的错误导致的后果。难怪王氏的学说被方有执、喻嘉言等医家批驳，然而他们自己对温病的治疗也没有提出新的方法。喻嘉言虽然设立了治法，但仍然不能摆脱伤寒的影响，这样他们的不足与王叔和相比并没有根本的区别，致使后世医家治疗温病无法可依，无章可循。本书对存在的问题进行了详细的考核，并对古今治疗外感病的方法进行了全面地探索。除风寒之邪引起的外感病，仍采用张仲景的方法治疗外，其它四时外感病也分别列述，并确立了完备的治法，这样温病的证治就眉目清淅了。本文的体例是首先用王叔和的观点作为开端，随后选录李东垣、刘河间、王安道、吴又可、喻嘉言、叶天士等医家评述充实发挥，最后用我自己的观点和体会加以概括。

在初春的时候，自然界中阳气开始升发，厥阴风木之气当令，这时气候温暖多风，容易产生风热病邪，感受了这种病邪发生的疾病就是风温病。在春末夏初时节，自然界的阳气旺盛，气候由温转热，若感受了这种温热之气，引起热象偏盛的病症，就是温热病。温疫病是由自然界中温热疫疠之邪引起，这种病邪具有强烈的传染性，往往夹杂有秽浊之气，这种病邪一旦流行，就好象服劳役一样，常常可致家家受感染男女老少人人患病，而且症状基本相同。温毒病是由温热毒邪引起，多表现为秽浊太重。在夏季天气炎热的时候，容易产生暑热病邪，发生暑温病。如果在长夏或初秋时节，湿邪中夹有热邪，就好象暑病中湿邪偏重的病证一样，这就是湿温病。在初秋的时候，气候干燥炎热，感染了这种燥热之气，引发的疾病称为秋燥。在严冬之时，气候应寒而反温，这时体内的阳气不能潜藏，感受这种非时之气，引发的疾病就是冬温。温疟病是阴虚内热的人，又感暑热之气，阳热亢盛而无阴津制约的病症。

从前很多医家论述温病时，都有顾此失彼的弊端，所以本文开始就提出各种温病的总纲，并将这本书命名为《温病条辨》。

【原文】

凡病温者，始于上焦，在手太阴。

【原文解说】

伤寒由毛窍而入，自下而上，始足太阳。足太阳膀胱属水，寒即水之气，同类相从，故病始于此。古来但言膀胱主表，殆未尽其义。肺者，皮毛之合也，独不主表乎（按人身一脏一腑主表之理，人皆习焉不察。以三才大道言之：天为万物之大表。天属金，人之肺亦属金，肺主皮毛，《经》日皮应天，天一生水；地支始于子，而亥为天门，乃贞元之会；人之膀胱为寒水之腑；故俱同天气，而俱主表也）！治法必以仲景六经次传为祖法。温病由口鼻而入。自上而下，鼻通于肺，始手太阴。太阴金也，温者火之气，风者火之母，火未有不克金者，故病始于此，必从河间三焦定论。再寒为阴邪，虽《伤寒论》中亦言中风，此风从西北方来，乃觱①发之寒风也，最善收引，阴盛必伤阳，故首郁遏太阳经中之阳气，而为头痛身热等证。太阳阳腑也，伤寒阴邪也，阴盛伤人之阳也。温为阳邪，此论中亦言伤风，此风从东方来，乃解冻之温风也，最善发泄，阳盛必伤阴，故首郁遏太阴经中之阴气，而为咳嗽、白汗、口渴、头痛、身热、尺热等证。太阴阴脏也，温热阳邪也，阳盛伤人之阴也。阴阳两大法门之辨，可了然于心目间矣。

夫大明生于东，月生于西，举凡万物，莫不由此少阳、少阴之气以为生成，故万物皆可名之曰“东西”。人乃万物之统领也，得东西之气最全，乃与天地东西之气相应。其病也，亦不能不与天地东西之气相应。东西者，阴阳之道路也。由东而往，为木、为风、为湿、为火、为热，湿土居中，与火交而成暑，火也者，南也。由西而往，为金、为燥、为水、为寒，水也者，北也。水火者，阴阳之征兆也；南北者，阴阳之极致也。天地运行此阴阳以化生万物，故日天之无恩而大恩生。天地运行之阴阳和平，人生之阴阳亦和平，安有所谓病也哉！天地与人之阴阳，一有所偏，即为病也。偏之浅者病浅，偏之深者病深；偏于火者病温、病热，偏于水者病清、病寒，此水火两大法门之辨，医者不可不知。烛其为水之病也，而温之热之；烛其为火病也，而凉之寒之，各救其偏，以抵于平和而已。非如鉴之空，一尘不染。如衡之平，毫无倚着，不能暗合道妙，岂可各立门户，专主于寒热温凉一家之论而已哉！瑭因辨寒病之原于水，温病之原于火也，而并及之。

【译文】

凡是温病，一般都从上焦开始，病位在手太阴肺经。

【译文解说】

伤寒病是寒邪经皮毛肌腠侵入机体，病理变化多由下向上转变，病变从足太阳膀胱经开始。足太阳膀胱经在五行归类中分属水，寒邪就是水寒之气，寒和水同属一类，所以寒邪侵袭机体，病变从足太阳膀胱经开始。从古至今医家都说膀胱主表，但从来就没有人全面地阐明过膀胱为什么主表。肺外合皮毛，难道肺不主表？（按：肺与膀胱都主表，只是人们对这方面的道理还不理解而已。从天地人三方之间的关系来看，天是自然界万物的大表，天属金人的肺也属金，肺主皮毛，《内经》说皮毛与天相应，天能生地中水。地支从子开始，亥是天门，天门是贞元交会的地方。人的膀胱是水腑，所以与天气相同，因此膀胱与肺都主表。）伤寒的治疗，必定要按张仲景著的《伤寒论》六经的传变顺序为准绳。温病的病邪由口鼻侵入机体，从上到下进行传变，鼻与肺相通，所以温病发病多从手太阴肺经开始。手太阴肺在五行归类中属金，温邪为火热之气，风又是火之母，火邪没有不克伐肺金的，所以温病开始多见手太阴肺经的病变。这种发病的规律只有用刘河间三焦的理论才能解释清楚。再说寒属阴邪，虽然《伤寒论》中也论述中风，但此风是从西北方向吹来的寒风，这种风如同寒邪一样，性善收引，若阴盛也会损伤阳气。寒凉之风侵袭机体后，首先是闭郁足太阳膀胱经的阳气，产生头痛，发热等临床症状。足太阳膀胱经属阳腑，风寒之邪为阴邪，阴寒太盛必定要损伤人体的阳腑。温热属阳邪，本文中也介绍伤风，不过这种风是从东方来的，是驱散寒冷，解除冰冻的温风，此风性善发泄，阳热太过就会损伤阴津，首先是损伤手太阴肺中的阴液，出现咳嗽、自汗、口渴、头痛、身热以尺肤部位明显等症状。手太阴肺为阴脏，温热是阳邪，阳邪亢盛则易伤人体的阴脏，只有掌握了阴阳寒热两大类分辨的规律，才能做到心中有数。

太阳从东方升起，月亮从西方出来。自然界中万物，没有不是由东方的少阳和西方的少阴之气产生的，所以万物统称为“东西”。人是万物中最聪明的生灵，禀受的灵气最全面，能与天地东西之气相呼应，是万物中最高的统帅。当人体患病的时候，也必然影响天地东西之气。东西方是阴阳之气运行的道路，从东往西，依次是木、风、湿、火、热，湿土居中，湿与火相交就是暑，火属南方。由西往东，依次为金、燥、水、寒，水为北方。水与火是阴阳二气的具体征象，南与北是阴阳的二个极点。自然界中阴阳的运行，能促进万物的变化成长。所以说自然界对万物的生化，表面看无影响，实际上影响很大。自然界中的阴阳之气运行正常，人体内的阴阳之气就会和谐，这样怎么会产生疾病呢？只有自然界或人体内的阴阳之气，一旦出现偏盛或偏衰，才会产生疾病。如偏盛或偏衰的情况不重，病情就轻浅；如偏盛或偏衰明显，病情就深重。偏于火盛。就会患温热病；偏于水盛，就会得伤寒。这是辨别阴阳水火二大门类的要点，作为医生不能不知道。确诊为伤寒病，就用温热药治疗；确诊为温病，就用寒凉的药物治疗，以分别纠正偏盛偏衰的情况，达到阴阳调和。如果做不到象镜子那样明亮，一尘不染，不象称杆那样平，毫无偏倚，就不能掌握阴阳平衡规律的奥妙。做医生的怎么能各立门户，偏执寒凉或温热一家的观点呢？因此，鞠通我在明辨伤寒起源于寒水的同时，一并提出温病起源于火热的理论。

【原文】

太阴之为病，脉不缓不紧而动数②，或两寸独大，尺肤③热，头痛，微恶风寒，身热自汗，口渴，或不渴而咳，午后热甚者，名曰温病。

【原文解说】

不缓，则非太阳中风矣；不紧，则非太阳伤寒矣。动数者，风火相煽之象，经谓之燥；两寸独大，火克金也。尺肤热，尺部肌肤热甚，火反克水也。头痛、恶风寒、身热自汗，与太阳中风无异，此处最足以相混，于何辨之？于脉动数，不缓不紧，证有或渴、或咳、尺热，午后热甚辨之。太阳头痛，风寒之邪，循太阳经上至头与项，而项强头痛也。太阴之头痛，肺主天气，天气郁，则头亦痛也，且春气在头，又火炎上也。吴又可谓浮泛太阳经者，臆说也。伤寒之恶寒，太阳属寒水而主表，故恶风寒。温病之恶寒，肺合皮毛而亦主表，故亦恶风寒也。太阳病则周身之阳气郁，故身热。肺主化气，肺病不能化气，气郁则身亦热也。太阳自汗，风疏卫也；太阴自汗，皮毛开也，肺亦主卫。渴，火克金也。咳，肺气郁也。午后热甚，浊邪归下，又火旺时也，又阴受火克之象也。

【译文】

温邪初犯手太阴肺，脉象既不浮缓，又不浮紧，而现浮数有力，或者两寸脉体盛大，身热尺肤部位更明显，微恶风寒、头痛、自汗出、咳嗽、口微渴或不渴，有时午后发热更甚，这种病称为温病。

【译文解说】

如脉不缓，就不是太阳中风证。脉不紧，即不是太阳伤寒证。脉浮数有力，是风火相扇的脉象，《内经》称这种脉叫燥脉。双手寸部的脉象比其它部位盛大，这是火邪克伐肺金的脉象。尺肤热，是指腕至肘部的肌肤灼热，这是火反克水，热盛伤阴的现象。头痛、恶风寒、身热自汗，这几个症状与太阳中风相似，因此容易产生混淆，临床应怎样鉴别呢？主要是察脉审证。温病的脉浮数有力，既不缓，也不紧。温病的证候有口渴、咳嗽、尺肤热或午后热甚的表现。伤寒太阳头痛是风寒之邪阻滞，太阳的经气不通，太阳经脉上行到头项，所以引起头痛，同时颈项有僵直感。温病头痛是因温邪犯手太阴肺经，肺居人体上部，肺金闭郁，经气不畅，也引起头痛。另外，春季阳气主升发，温邪属火，火性炎上，扰乱头部气血，这也是引起头痛的另一原因。吴又可说：温病头痛是由于病邪浮泛于外，太阳经气受阻所致，这是一种没有根据的说法。伤寒太阳病之所以恶寒，是因为太阳属寒水而且主表，风寒之邪郁闭肌表之故。温病初起恶寒，是因肺合皮毛，也能主表，故肺感受温邪后，也有恶寒症状出现。伤寒太阳病发热，是风寒之邪闭阻，卫外的阳气被郁，阳有余便发热。温病初起身热，是温邪袭肺，肺气郁闭，肺主化气，肺病不能化气则发热。伤寒太阳病的自汗，是风邪侵犯肌表，卫表不固，故自汗。温病初起的自汗，是温邪犯肺，皮毛疏开不合之故。口渴为热盛伤阴、咳嗽为温邪郁肺，肃降失常。午后热甚，多与午后时火旺，热灼阴液有关。

【原文】

太阴风温、温热、温疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之；但热不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之。温毒、暑温、湿温、温疟，不在此例。

【原文解说】

按仲景《伤寒论》原文，太阳病（谓如太阳证，即上文头痛身热、恶风自汗也），但恶热不恶寒而渴者，名曰温病，桂枝汤主之。盖温病忌汗，最喜解肌，桂枝本为解肌，且桂枝芳香化浊，芍药收阴敛液，甘草败毒和中，姜、枣调和营卫，温病初起。原可用之。此处却变易前法，恶风寒者主以桂枝，不恶风寒主以辛凉者，非敢擅违古训也。仲景所云不恶风寒者，非全不恶风寒也，其先亦恶风寒，迨既热之后，乃不恶风寒耳。古文简、质，且对太阳中风热时亦恶风寒言之，故不暇详耳。盖寒水之病，冬气也，非辛温春夏之气，不足以解之，虽日温病，既恶风寒，明是温自内发，风寒从外搏，成内热外寒之证，故仍旧用桂枝辛温解肌法，俾得微汗，而寒热之邪皆解矣。温热之邪，春夏气也，不恶风寒，则不兼寒风可知，此非辛凉秋金之气。不足以解之。桂枝辛温，以之治温，是以火济火也，故改从《内经》“风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘”法。

桂枝汤方

桂枝六钱芍药（炒）三钱炙甘草二钱生姜三片大枣（去核）二枚

煎法服法，必如伤寒论原文而后可，不然，不惟失桂枝汤之妙，反生他变，病必不除。

辛凉平剂银翘散方

连翘一两银花一两苦桔梗六钱薄荷六钱竹叶四钱生甘草五钱荞穗四钱淡豆豉五钱牛旁子六钱

上杵为散，每服六钱，鲜苇根汤煎，香气大出，即取服，勿过煎。肺药取轻清，过煎则味厚而人中焦矣。病重者，约二时一服，日三服，夜一服；轻者三时一服，日二服，夜一服。病不解者，作再服。盖肺位最高，药过重，则过病所，少用又有病重药轻之患，故从普济消毒饮时时轻扬法。今人亦间有用辛凉法者，多不见效，盖病大药轻之故，一不见效，随改弦易辙，转去转远，即不更张，缓延至数日后，必成中下焦证矣。胸膈闷者，加藿香三钱、郁金三钱，护膻中。渴甚者，加花粉。项肿咽痛者，加马勃、元参；衄者，去芥穗、豆豉，加白，茅根三钱、侧柏炭三钱、栀子炭三钱；咳者，加杏仁利肺气。二三日病犹在肺，热渐人里，加细生地、麦冬保津液。再不解，或小便短者，加知母、黄芩、栀子之苦寒，与麦、地之甘寒。合化阴气，而治热淫所胜。

【方论】按温病忌汗。汗之不惟不解，反生他思。盖病在手经，徒伤足太阳无益。病自口鼻吸受而生，徒发其表亦无益也。且汗为心液，心阳受伤，必有神明内乱、谵语癫狂、内闭外脱之变。再，误汗虽日伤阳，汗乃五液之一，未始不伤阴也。《伤寒论》曰：“尺脉微者为里虚，禁汗”，其义可见。其曰伤阳者，特举其伤之重者而言之耳。温病最善伤阴，用药又复伤阴，岂非为贼立帜乎？此古来用伤寒法治温病之大错也。至若吴又可开首立一达原饮，其意以为直透膜原④，使邪速溃，其方施于藜藿壮实人⑤之温疫病，容有愈者，芳香辟秽之功也；若施于膏粱纨绔⑥，及不甚壮实人，未有不败者。盖其方中首用槟榔、草

果、厚朴为君：夫槟榔，子之坚者也，诸子皆降，槟榔苦辛而温，体重而坚，由中走下，直达肛门，中下焦药也。草果亦子也，其气臭烈大热，其味苦，太阴脾经之劫药也；厚朴苦温，亦中焦药也。岂有上焦温病，首用中下焦苦温雄烈劫夺之品，先劫少阴津液之理！知母、黄芩，亦皆中焦苦燥里药，岂可用乎？况又有温邪游溢三阳之说，而有三阳经之羌活、葛根、柴胡加法，是仍以伤寒之法杂之，全不知温病治法，后人止谓其不分三焦，犹浅说也。其三消饮加入大黄、芒硝，惟邪入阳明，气体稍壮者，幸得以下而解，或战汗而解，然往往成弱证，虚甚者则死矣。况邪有在卫者，在胸中者，在营者，人血者，妄用下法，其害可胜言耶？岂视人与铁石一般，并非气血生成者哉？

究其始意，原以矫世医以伤寒法治病温之弊，颇能正陶氏之失，奈学未精纯，未足为法。至喻氏、张氏多以伤寒三阴经法治温病，其说亦非，以世医从之者少，而宗又可者多，故不深辩耳。本方谨遵《内经》“风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘；热淫于内，治以碱寒，佐以甘苦”之训；（王安道《溯洄集》，亦有温暑当用辛凉不当用辛温之论，谓仲景之书，为即病之伤寒而设，并未尝为不即病之温暑而设。《张凤逵集》治暑方，亦有暑病首用辛凉，继用甘寒，再用酸泄酸敛，不必用下之论。皆先得我心者）。又宗喻嘉言芳香逐秽之说，用东坦清心凉膈散，辛凉苦甘。病初起，且去人里之黄芩，勿犯中焦；加银花辛凉，芥穗芳香，散热解毒；牛蒡子辛平润肺，解热散结，除风利咽；皆手太阴药也。合而论之，《经》谓“冬不藏精，春必温病”，又谓“藏于精者，春不病温”，又谓“病温虚甚死”，可见病温者，精气先虚。此方之妙，预护其虚，纯然清肃上焦，不犯中下，无开门揖盗之弊，有轻以去实之能，用之得法，自然奏效，此叶氏立法，所以迥出诸家也。

【译文】

风温、温热、温疫、冬温，初起邪在手太阴肺，如果恶寒明显，就用桂枝汤治疗。如果只发热不恶寒而口渴，宜用辛凉平剂银翘散为主治疗。温毒、湿温、温疟的治法，不包括在内。

【译文解说】

据张仲景《伤寒论》原文记载，太阳病（包括头痛、身热、恶风、自汗等证候群）只恶热，不恶寒而且口渴的称为温病，用桂枝汤治疗。温病忌用辛温发汗，适宜用解肌的方法，桂枝汤就是解肌的方剂。桂枝气味芳香且有化浊的作用，芍药酸收敛阴，与甘草合用又能化阴，甘草还能解诸药之毒，又可和中，生姜、大枣同用能调和营卫。温病初起本来是可以用桂枝汤的，这里改变了原来治法，恶风寒的患者才用桂枝汤，如果不恶风寒，就用辛凉平剂为主治疗。这样做并不是有意违背前人教导。张仲景认为不恶风寒，不一定完全不恶风寒，初起也恶风寒，只是在寒邪化热后，恶风寒才消失。古人的文章简洁、朴实，而且是针对太阳中风发热时兼恶风寒说的，所以没有详尽地论述。伤寒太阳病，是感受了冬天风寒之邪引起的，不用辛温之品不能驱除病邪。这里虽然讲的是温病，既然有恶风寒的症状，那就证明温病是从体内外发的，风寒之邪是从外感受的。形成内热外寒的病证。在治疗时仍然要用桂枝汤这种辛温解肌的方剂，促成微汗出，使外寒内热之邪都能解散。温热病邪是感受春夏温热之气产生的。侵犯肌表时不恶风寒，则可证实这种病不兼风寒。这种病邪致病，如果不用寒凉的药物，就不可能清除。桂枝汤属辛温解肌的方剂，用它治疗不恶寒的温病，如同以火救火，所以改用《内经》中治法，《内经》说：风邪所致的温病，应用辛凉的药物治疗，并佐以苦味和甘味之品。